Freiheitsbeschränkende Maßnahmen

Der Schutz der Patienten in Durchgangssituationen, aber auch die Unterstützung in der Mobilisierung nach Operationen ist ein Thema, das Pflegepersonal und Ärzte in eine spannende rechtliche Thematik hineinmanövriert. ThoraXsafe berührt die Rechtsthematik der freiheitsbeschränkenden Maßnahme in unterschiedlicher Intensität – abhängig vom Anwendungsfall. Im Gespräch mit Rechtsanwalt Mag. Stefan Lichtenegger, dessen Spezialgebiete Arzt- und Medizinrecht sowie Pharma- und Apothekenrecht sind, haben wir uns dem Thema aus verschiedenen Blickwinkeln genähert.

Das Thema Fixierung ist ein heißes Eisen: Wann sprechen wir überhaupt von einer solchen?

Das Gesetz spricht grundsätzlich nur von einer freiheitsbeschränkenden Maßnahme. Darunter fällt bspw. das Aufstellen der Bettgitter, damit Patienten nicht aus dem Bett fallen. Aber auch Fixierungen, die den Patienten helfen, aufrecht im Rollstuhl zu sitzen. Das geht bis hin zum Hindern am Verlassen des Bettes – also eine 5- oder 7-Punkt Fixierung.

Wann liegt lt. Gesetz eine freiheitsbeschränkende Maßnahme vor?

Im Heimaufenthaltsgesetz gibt es dazu die Definition der Freiheitsbeschränkung und in diesem Rahmen der freiheitsbeschränkenden Maßnahme und den Kriterienkatalog zur Beurteilung der gesetzten Maßnahme.
Eine freiheitsbeschränkende Maßnahme liegt vor, wenn eine Ortsveränderung einer betreuten oder gepflegten Person gegen oder ohne ihren Willen durch physische Mittel insbesondere - mechanische, medikamentöse oder elektronische Maßnahmen - oder auch nur die Androhung dieser, unterbunden wird. „Gegen Ihren Willen“ ist ganz wesentlich.
Der Begriff ist extrem breit gefasst: Das beginnt dabei, dass ich eine Person daran hindere, den Raum zu verlassen, bspw. durch Zusperren der Türe, oder ich schlicht nur androhe, das zu tun. Es geht hin bis zum Sedieren oder Hindern am Verlassen des Bettes durch Gurte oder das Aufstellen der Seitenteile.

Welche Gesetzesgrundlagen gelten für freiheitsbeschränkende Maßnahmen?

Es gibt eine Vielzahl von Gesetzen wie das Heimaufenthaltsgesetz, Unterbringungsgesetz, bis hin zur  Menschenrechtskonvention die das Recht auf Freiheit einer Person behandeln. Welche konkrete Rechtsgrundlage schlussendlich zur Anwendung kommt, hängt davon ab, wo sich das Thema abspielt. 
Man sollte sich aber immer eines im Hinterkopf behalten: Es handelt sich um einen massiven Eingriff in die Freiheit des Menschen und darum muss man sehr vorsichtig agieren.

Welche Maßstäbe zieht ein Gericht heran, wenn es um die Beurteilung der gesetzten freiheitsbeschränkenden Maßnahme geht?

Es handelt sich im Wesentlichen um einen 5-Punkte-Katalog. Demnach wird eine freiheitsbeschränkende Maßnahme nach diesen Kriterien beurteilt: 
Diese muss

• Zur Abwehr einer ernstlichen und erheblichen Selbst- oder Fremdgefährdung
• unerlässlich
• geeignet
• in Intensität und Dauer angemessen sein und das
• Gelindeste Mittel darstellen – dh. wenn es irgendeine andere Möglichkeit gibt, das Problem zu lösen, dann darf ich das schon gar nicht mehr anwenden. Ultima ratio wäre der Fachbegriff.

Welches Problem haben Ärzte und Pflegepersonal aus Ihrer Sicht?

Die größte Problematik liegt sicher darin, dass die Überprüfung der Zulässigkeit immer erst im Nachhinein stattfindet. Dieser Unsicherheitsfaktor schwingt immer mit, wenn Ärzte und Pflegepersonal eine freiheitsbeschränkende Maßnahme setzen. Den hätten Sie aber auch mitschwingen, würde überspitzt gesagt ein Rechtsanwalt währenddessen neben Ihnen stehen. 
Am Ende des Tages entscheidet nämlich keiner der Beteiligten darüber, ob die freiheitsbeschränkende Maßnahme zulässig war oder nicht, sondern ein Gericht.

Damit bin ich als Anwender aber immer in einer absoluten Grauzone. Kann ich mich über die Praxis rechtfertigen?

Konfrontiert mit einer Person, die hochgradig aggressiv ist. Da muss man natürlich mit der Praxis argumentieren. Sobald ich als Arzt oder Pfleger jemanden an einer Ortsänderung hindere also gegen den Willen einer Person handle, muss ich davon ausgehen, dass ich mich rechtfertigen werde müssen, sprich: Argumentation der 5 Voraussetzungspunkte.

Worin sind diese so strengen Beurteilungsmaßstäbe begründet?

Die Tatsache, dass ich gegen den Willen einer Person eine Maßnahme setze, ist ein massiver Eingriff in die Menschenrechte. Darum ist die Beurteilung an sehr strenge Maßstäbe geknüpft.

Wie kann man sich als anwendendes Personal diese Vielzahl an Regulatorien und Kriterienkataloge noch merken?

Vermutlich kann das Personal den rechtlichen Katalog nicht auswendig benennen. Pfleger und Ärzte werden die Situation aus einem praktischen Verständnis heraus beurteilen und da wird das gelindeste Mittel sicher mitspielen. 
Man muss sich vielleicht eines vor Augen halten: Das Gesetz - so streng es auch formuliert ist - orientiert sich genau an dieser praxisnahen Einschätzung. Denn was ist das Ziel des Gesetzes oder des Anwenders? Das Wohl des Patienten. Wenn sich das Personal daran streng orientiert, bewegt es sich ja quasi intuitiv entlang des rechtlichen Kriterienkatalogs. 

Macht es einen Unterschied, wenn der Patient seine Zustimmung geben kann?

Die Abgrenzung ist hier durch das Heimaufenthaltsgesetz sehr klar gegeben: Wenn es sich um eine einsichts- und urteilsfähige Person handelt, so hat sie ja die Möglichkeit zuzustimmen oder sich gegen die Maßnahme auszusprechen. Damit fällt die Qualifikation als freiheitsbeschränkende Maßnahme bereits weg, weil die Person ja nicht gegen ihren Willen in der Freiheit eingeschränkt wird! Somit besteht kein Grund, die Maßnahme über die 5 Beurteilungskriterien zu rechtfertigen.

Wie kann ich jedoch nachweisen, dass der Patient seine Zustimmung gegeben hat?

Einzig über die Dokumentation, z.B. indem man die Unterschrift des Patienten einholt. Die Verletzung der Dokumentationspflicht ist eine der Haupthaftungsursachen im medizinischen Bereich.

Ein Praxisbeispiel: Eine urteilsfähige Person wird ins Krankenhaus eingeliefert. Der Person wird ein Formular vorgelegt, auf der sie unterschreibt, dass im Bedarfsfall Fixierungsmaßnahmen durchgeführt werden. Bin ich da als Pfleger/Arzt abgesichert?

Es kommt auf den Einzelfall an! Im Fall der medizinischen Behandlung wird es nicht unzulässig sein. Sie werden eher das Problem bekommen, dass später behauptet wird, dass die Person nicht urteils- und einsichtsfähig war. Und das zu Beweisen ist eine Schwierigkeit.
Als Beweise werden Urkunden, Schriftstücke, Dokumentationen, Fotos, Zeugen etc. anerkannt.
In der Praxis holen Ärzte und Pfleger sich in genau diesen Fällen die Zustimmung durch Fragen wie „Herr Mayr, wir werden nun diese Maßnahme setzen. Ist das in Ordnung für Sie?“ ein.

Wer ist überhaupt befugt, eine freiheitsbeschränkende Maßnahme anzuordnen?

Das ist sehr einzelfallabhängig und folglich davon, welche Gesetzesgrundlage zur Anwendung kommt, z.B. Heimaufenthaltsgesetz oder Unterbringungsgesetz. Es gibt Situationen, in denen die Anordnung von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen auf den Arzt beschränkt ist. Klassisches Beispiel sind medikamentöse Behandlungen, die nur vom Arzt angeordnet werden dürfen.
Über diese rechtlichen Rahmenbedingungen müssen Arzt und Pfleger schon einmal Bescheid wissen. Fakt ist aber, dass – wenn eine freiheitsbeschränkende Maßnahme gesetzt wird – ich als Arzt oder Pfleger grundsätzlich erst später im Streitfall erfahre, ob sie zulässig war oder nicht. 
Es wird aber auch erst dann geprüft, wenn ein Patient oder sein Vertreter bei Gericht einen Antrag stellt. Die Konsequenzen können hochgradig unangenehm sein: wir sind hier im zivilrechtlichen Bereich bei Schadenersatzansprüchen. Theoretisch denkbar kann es bis zu strafrechtlichen Konsequenzen gehen. Wie gesagt: immer alles einzelfallabhängig.

Was ist aus Ihrer Sicht die größte Herausforderung für das anwendende Personal?

Wir sprechen ja grundsätzlich von Maßnahmen, die den Patienten davor schützen sollen, sich selbst oder andere zu verletzen oder zu gefährden. In der Praxis sprechen wir aber meist von schwer kontrollierbaren Ausnahmesituationen, wenn bspw. jemand wirklich aggressiv wird. In diesen Stresssituationen brauchen Sie sehr gut geschultes Personal, welches das gelindeste Mittel in dieser Situation bestimmen und fachgerecht anwenden kann.

Welche Empfehlungen haben Sie an das anwendende Personal?

Sich höchst streng am Patientenwohl zu orientieren, die Dokumentationspflicht sehr ernst zu nehmen und sowohl Rechts- als auch Produktschulungen zu machen!

Muss das gelindeste Mittel eines sein, das zertifiziert ist oder dem Medizinproduktegesetz entspricht?

Bei den Hilfsmitteln, die sie verwenden, möchten sie natürlich möglichst haftungssicher sein. Dadurch werden sie wahrscheinlich zu medizinisch anerkannten Maßnahmen greifen. Zu bedenken ist aber immer, dass es im ersten Prüfungsschritt um die Frage geht, ob es sich überhaupt um eine freiheitsbeschränkende Maßnahme handelt. Die ist ja lt. Heimaufenthaltsgesetz bereits gegeben, sobald eine Person an einer Ortsveränderung gehindert wird, und zwar gegen oder ohne ihren Willen bzw. reicht auch nur die reine Androhung einer solchen Maßnahme aus. 
Es gibt aber keine Rankingliste der gelindesten Mittel – die Beurteilung erfolgt im Anlassfall durch das einschreitende medizinische Personal und abschließend allenfalls durch ein Gericht.

Gehen wir von einem Praxisfall aus: Ein Patient in der Intensivbetreuung, von dem ich die Zustimmung zu Fixierungs- bzw. Stabilisierungsmaßnahmen habe.

Wenn Sie eine Zustimmung des Patienten haben, dann sind Sie grundsätzlich schon sehr weit im Hinblick auf die Zulässigkeit. In der Folge ginge es dann nur noch darum, ob er einsichts- und urteilsfähig war. Der Knackpunkt daran ist jedoch zumeist, dass das aus der medikamentösen Behandlung oder schlicht der psychischen Erkrankung heraus nicht gegeben ist.
Grundsätzlich aber gilt: Nach dem Heimaufenthaltsgesetz wären Sie nicht einmal im kritischen Bereich einer freiheitsbeschränkenden Maßnahme, weil Sie ja die Zustimmung für die Ortsveränderung haben. Dh. es passiert nichts gegen den Willen des Patienten.

Macht es einen Unterschied, ob wir uns in einer Pflegesituation im Privatbereich befinden? Bspw. alte Menschen, die zu Hause von einer persönlichen Pflegerin oder einem mobilen Pflegedienst betreut werden?

Der Ausnahmecharakter fällt sicher weg, weil wir im Heimpflegebereich eher nicht von einem Akut- bzw. Ausnahmefall sprechen, der eine rasche Maßnahmensetzung erfordert. Aber der Eingriff in die Freiheit des Einzelnen wird immer ein Problem darstellen.

Was kann man im Hinblick auf die Beweispflicht tun, um Pflegepersonal und Ärzte bestmöglich zu schützen?

Die Beweispflicht ist deshalb so wichtig, weil ein Richter in der Anwendungssituation ja nicht dabei ist. Es handelt sich schließlich um Situationen, in denen rasche Maßnahmen gesetzt werden müssen, und da kommt man als anwendendes Pflegepersonal oder Arzt in eine medizinisch-rechtlich-menschliche Zwickmühle. 
Sie müssen gleich handeln, über die Richtigkeit wird später entschieden. Daher ist die Dokumentation das beste Hilfsmittel zum Schutz des Patienten, des Pflegepersonals und des Arztes. Durch die Dokumentation findet eine Art Selbstkontrolle statt, die alle Beteiligten schützt und darüber hinaus wird das genaue Vorgehen zur späteren Beurteilung festgehalten.

Gehen wir von einer Anwendungsmöglichkeit von ThoraXsafe aus, die der Stabilisierung nach Operationen dient: Der Patient ist nach der OP zu schwach sich selbst aufrecht zu halten. Er wird stabilisiert, um ihm bspw. die Nahrungsaufnahme zu erleichtern.

Wenn es sich um eine einsichts- und urteilsfähige Person handelt, die ihre Zustimmung dazu erteilt, bewegen Sie sich in sehr sicherer Umgebung. Ob diese schriftlich eingeholt wird oder nicht, ist so eine Sache. Hier werden gelebte Praxis und Empfehlung eines Juristen vermutlich manchmal abweichen.

Gibt es einen Unterschied in der Auslegung einer freiheitsbeschränkenden Maßnahme zwischen Österreich und Deutschland?

Die strengen Maßstäbe sind auf europäischer Ebene sehr stark akkordiert. Die Dokumentationspflicht ist bspw. in Deutschland auf sehr hohem und umfassendem Niveau. Nichtsdestotrotz empfehle ich unbedingt, die jeweilige Rechtslage des Landes eingängig zu prüfen.

Unser Interviewpartner: Rechtsanwalt Mag. Stefan Lichtenegger, spezialisiert auf Arzt- und Medizinrecht sowie Pharma- und Apothekenrecht in der Kanzlei Schmautzer Lichtenegger Rechtsanwälte in Wien. www.sl-rechtsanwälte.at